Risques sanitaires induits par le tatouage

Sommaire

Par définitionet parce qu’il implique une « effraction cutanée », le tatouage n’est pas une opération anodine sur le plan des risques sanitaires.
Pour introduire ses encres sous l’épiderme, le tatoueur doit percer la barrière protectrice de la peau. Celle-ci est ainsi percée des centaines de milliers de fois dans le cas des grands tatouages (l’aiguille du dermographeélectrique moderne pénétrant la peau de 50 à 3 000 fois/minute ; les contours sont tracés par une seule aiguille et 5 à 7 aiguilles sont groupées pour remplir un à-plat de couleur ou un dégradé5). Ces aiguilles introduisent dans le derme un mélange solvant/biocide + pigment et parfois des additifs industriels ou médicaux (un anesthésiant a été trouvé dans plusieurs encres de professionnels).

Une grande partie des particules colorantes sont piégées dans la profondeur de la peau de manière irréversible ou ne s’en désorbent ou s’y dégradent que lentement, sans effets apparents sur la santé dans la plupart des cas, mais on ignore en grande partie le devenir et les effets des particules qui quittent le derme ou s’y dégradent (dans les cas de certains colorants issus de la chimie organique).

Alors que la pratique du tatouage est en forte expansion et parce qu’elle utilise de nouveaux pigments issus de la chimie organique ou minérale6, non conçus pour cet usage, elle est source de préoccupation chez les dermatologues, médecins et responsables de la santé publique car si le tatoueur n’injecte que peu de colorants, ceux-ci contiennent traditionnellement des métaux toxiques7. Ces particules – étrangères au corps et de taille souvent nanométriques – sont souvent détournées d’autres usages, non dermatologiquement testées dans la peau, et mal encadrée par la législation.

Plusieurs de ces pigments (mercure, plomb, chrome…) sont notoirement toxiques et parfois allergènes et/ou perturbateurs endocriniensvoire cancérigènes ou mutagènes quand ils sont inhalés ou ingérés) et ces colorants sont fortement concentrés dans le derme9. Il existe en outre toujours un risque d’introduire accidentellement des bactéries, virus ou champignons pathogènes dans l’organisme.

Histoire

Les premiers signalements médicaux retenus par la littérature médicale datent du xixe siècle et portaient sur le risque infectieux, avec observation de cas de chancres de syphilis inoculés par le tatoueur qui utilisait sa salivepour diluer son encre de Chine ou pour nettoyer la peau ou favoriser la cicatrisation10. En 1853, un article médical reportatait un cas de syphilis transmis par des aiguilles. Dans la même année, un chirurgien de la Marine française en campagne dans le Pacifique, énumérait une liste de complications provoquées par le tatouage: Ulcération des blessures, inflamation, fiévre et gangrène11. Les infections sont supposées plus rares grâce aux progrès de l’hygiène, mais elles sont encore régulièrement signalées, parfois graves avec des lymphadénopathies et des infections par microbes antibiorésistants, MST, hépatite, VIH…. entraînant parfois des complications potentiellement mortelles (avec de très rares cas de gangrène et d’endocardite).

Les médecins (dermatologues en particulier) ont aussi observé de fréquentes complications médicales dues à l’introduction de pigments de tatouage dans le corps.

Le plus souvent il s’agit d’une inflammations (systématique et normale dans les heures et jours suivant le tatouage, anormale si elle perdure). 

Les dermatologues signalent aussi des cas épars de séquelles cicatricielles (ex : cicatrices « chéloïdiennes », c’est-à-dire formant une excroissance), ou des pseudolymphomes et sarcoïdoses12,13,14,15,16,17,18,19,20,21(jusqu’à 30 ans plus tard et y compris pour des tatouages cosmétiques22,23 ; les sarcoïdoses sont uniquement cutanées ou, parfois confinées à la zone tatouée ou à une seule couleur, bleue21, noire ou rouge24,25 par exemple, ou avec une extension systémique à d’autres organes26). L’association tatouage-sarcoïdose est rare et n’est pas clairement expliquée ; elle pourrait ne pas être de type « cause à effet » ou impliquer des facteurs de risques d’origine génétiques, mais il a été noté que certains métaux inhalés font partie des possibles facteurs déclenchant d’une sarcoïdose (ou mimant une sarcoïdose), et en particulier l’aluminium, le baryum, le béryllium, le cobalt, le cuivre, ou le titane qui sont aussi utilisés comme pigment de tatouage27.

Les réactions négatives de la peau les plus graves et les plus fréquentes semblent liées à l’usage des colorants rouge, surtout à base d’oxyde mercuriel (cinabre)28 rappelle Jacques Bazex, ex-chef de service de dermatologie et Membre de l’Académie de Médecine pour qui l’interdiction des colorants les plus toxiques et une « très bonne chose », alors que le syndicat des professionnels craint que le public fasse alors appel à des tatoueurs clandestins29 ou à des encres frelatées.

Depuis les années 1990, des chercheurs30, médecins (dont dermatologues) et diverses agences de santé ou en 2010 l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament (ANSM) ou d’autres autorités compétentes en matière de santé ont alerté les décideurs et communautés impliquées par le tatouage quant aux risques connus ou suspectés de cette pratique, et en particulier à propos de l’utilisation de certaines encres ou pigments. Ils recommandent un législation plus stricte et contrôlée sur le choix des encres et pigments. En particulier les encres et pigments devraient faire la preuve d’une parfaite biocompatibilité, alors qu’une large gamme de leurs composants est aujourd’hui (2013) à base de produits chimiques notoirement toxiques quand ils sont inhalés ou ingérés (plombmercurecadmiumchrome…) ou allergènes pour la peau (nickel). Alors que les additifs alimentaires, les médicaments moins irréversiblement introduits dans le corps, les prothèses, ou les cosmétiques apposés sur la peau font l’objet de réglementations nationales et internationales bien plus précises et opposables aux tiers, la production et la mises sur le marché des encres de tatouage ainsi que leur utilisation sont peu réglementées et peu contrôlées. 
En France, l’Académie de médecine notait en 200731, que le nombre des tatoués a récemment rapidement augmenté et que la fréquence des incidents liés au piercing et au tatouage est « en constante progression » et justifie « des mesures de réglementation ou tout au moins d’encadrement », et un arrêté ministériel devrait en 2013 interdire les colorants les plus notoirement toxiques ou allergènes (certains rouges32 et jaunes33notamment).

Enjeux

Les estimations du nombre de tatouages existants varient beaucoup (ex : de 3034 à 8035 millions de tatoués dans les pays riches), mais il est certain que cette pratique est en forte augmentation et qu’elle a le plus progressé chez les grands adolescents et les étudiants36 qui le pratiquent de plus en plus tôt37 (36 % des jeunes recrues de l’armée en portaient en 200038). En France39 le nombre d’officines serait passé de 400 environ (vers 1992) à près de 4 000 (en 2013) et en 1998 sur 600 Français de 11-15 ans, plus d’un tiers envisageaient un tatouage ou un perçage. En 2013, selon l’Ifop, 10 % des Français seraient tatoués dont 20 % des moins de 35 ans40).

Or, la médecine ignore si le risque toxicologique lié aux encres est accru chez les adolescents dont l’organisme est encore en croissance, la demande de détatouage (qui libère brutalement dans l’organisme les pigments qui étaient fixés dans le derme, ou leurs sous-produits) augmente parallèlement ; et dans les années 2000-2010, « la plupart des colorants de tatouage sont des pigments industriels (conçus pour des imprimantes ou des peintures automobiles par exemple8), l’industrie chimique ne les a jamais conçus pour un usage humain, mais seulement pour la coloration de biens de consommation »35.

La recherche médicale a constaté qu’après le tatouage, certains des pigments sont instables (photodécomposition…) ou diffusent progressivement dans le reste de l’organisme, avec des effets possibles mais peu étudiés sur la santé (certains pigments rouges par exemple41).

Il semble en outre que les personnes voulant se faire tatouer (adolescents et jeunes notamment42,43) évaluent rarement les risques pour leur santé avant de demander ou recevoir leurs tatouages. Selon les études disponibles, les personnes tatouées sont statistiquement plus sujettes à des « comportements à risque » au regard de l’alcool, du tabac, de la marijuana ou des conduites sexuelles44,45… Une étude conclut aussi à un risque plus élevé de suicide dans cette population46. Selon les psychologues et psychiatres Dhossche & al. (2000)47, le tatouage semble bien avoir une valeur de marqueur (de létalité de suicide et de décès accidentel chez les jeunes) ; la valeur clinique du fait de s’informer sur les tatouages chez les jeunes à risque de suicide devrait aussi être étudiée47, mais les liens entre tatouage et troubles affectifs mériteraient des études plus plus spécifiques47. Plusieurs études faites par des psychiatres48 ou psychologues ont porté sur le profil psychologique des tatoués49,50,51,52,53, une association avec des comportements violents ou à risque (drogue) est constatée pour certains profils, mais aucune étude ne semble avoir recherché un éventuel lien de causalité entre certains composants des encres et des troubles psycho-affectifs (plomb ou mercure par exemple sont connus pour être neurotoxiques) ; « Malgré une popularité croissante de cet art, la toxicologie du tatouages est mal comprise » notait en 200554.

Un autre enjeu est de mieux comprendre les conditions de réussite ou d’échec du détatouage (opération de plus en plus demandée55 et de mieux évaluer (et le cas échéant diminuer) les risques associés.

Un sondage56 de l’institut Harris Poll57 réalisé en 2012 sur 2016 Américains tatoués de plus de 18 ans a montré que 17 % des Américains tatoués regrettent leur tatouage56. Pour la première fois, le nombre de femmes tatouées semble dépasser celui des hommes (au total le taux de tatoué est passé de 14 à 21 % de 2003 à 2012)56.

Il s’agit enfin de mieux comprendre le comportement du derme tatoué à long terme, car exceptionnellement, des complications tardives peuvent survenir, dont à l’occasion d’un accident blessant de derme tatoué (ex : éruption eczémateuse survenue sur un tatouage lacéré ; coloré avec un rouge mercuriel dans ce cas58) ou d’un retatouage59.

Les enjeux d’hygiène concernent principalement : le tatoueur et son entourage, le tatoué (qui peut s’auto-infecter) et son entourage, les locaux où se pratique le tatouage et les objets potentiellement sources de fomites(supports de virions, microbes, spores potentiellement contaminants). Développer la connaissance des risques, la prévention et généraliser « les bonnes pratiques » de désinfection et utilisation de produits stériles contribuerait aussi à réduire les risques sanitaires pour le tatoué (et son entourage en cas de maladie contagieuse).

Que deviennent les pigments dans le derme ?

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Cette image 3D montre l’intégration (internalisation) de nanoparticules dans une cellule de mammifère, au moyen de l’imagerie haute résolution / rayons X60. On ignore le devenir des micro- ou des nanoparticules d’encres perdus par le derme, ou qui en sont expulsées lors de la destruction de pigments lors d’un détatouage laser.

Fichier:Quantitative-analysis-of-nanoparticle-internalization-in-mammalian-cells-by-high-resolution-X-ray-1477-3155-9-14-S2.ogv

Autre d’exemple d’analyse quantitative d’internalisation de nanoparticules dans une cellule de mammifère, par imagerie haute résolution / rayons X60.

Si un pigment stable est accidentellement ou volontairement inséré dans l’épiderme (dans le cas du tatouage temporaire sur une peau superficiellement lésée par exemple), l’organisme humain s’en débarrasse facilement, en quelques jours à semaines par la desquamation naturelle de la peau.

Par contre si ces pigments stables sont insérés plus profondément, dans le derme, ils y sont en grande partie « fixés » par les macrophages et par un tissu fibreux réactionnel qui les rendent « histologiquement remarquablement non réactifs »61 par rapport à ce qu’ils auraient comme effet dans la plupart des autres organes. Ils ne sont cependant peut-être pas sans effets ;

Plusieurs études basées sur la microscopie électronique62 ou sur des coupes histologiques ont montré que dans les semaines ou mois suivant le tatouage, la plupart des particules d’encres se retrouvent piégées entre les faisceaux de collagène du tissu conjonctif ou à la surface des corps cellulaires de fibroblastes63,64 (chez l’animal comme lors de l’observation de biopsies effectuées dans une peau humain tatouée à l’occasion d’un processus pathologiques). 
Or, ces fibrobroblastes sont connus pour leurs fonction d’entretien de la souplesse de la peau, mais aussi pour des fonctions anti-infectieuses et antivirale, associées à la sécrétion de facteurs chimiotactiques et d’interféron β. Une étude65 de 2009 (la première selon ses auteurs à étudier la toxicité cellulaire de deux encres de tatouage sur une culture in vitro de fibroblastes humains). Ces derniers ont été exposées de 72 h à 2 semaines aux encres de tatouage plus ou moins diluées66. L’expérience a confirmé que les nanoparticules colorantes de l’encre mise en contact avec ces cellules humaines se fixent à la surface des fibroblastes (de manière dispersée ou en petits amas), et qu’il y a « adhésion » et non simple contact dû au hasard65. Selon l’observation microscopique, à court terme (l’expériencea duré 2 semaines), les particules ainsi fixées n’affectaient ni la forme ni la viabilité des cellules auxquelles elles adhéraient65. Mais elles ont significativement modifié, et de manière dose-dépendante, la production d’une protéine réputée67 importante : le « procollagènealfa 1 de type I » (les protéines de type I, principalement produites par les fibroblastes sont les plus abondantes de la matrice extracellulaire)65.

On sait que des particules d’aluminium injectées dans le muscle sous le derme et absorbées par les macrophages peuvent développer des complications au niveau du système nerveux central (myofasciite à macrophages68), avec éventuel pseudolymphome sous-cutané dit post vaccinal69. L’aluminium injecté dans le muscle comme additif de vaccins a aussi été associé à une myopathie inflammatoire et dégénérative rare : la Myofasciite à macrophages.

Teneur du derme tatoué en pigments

La teneur du derme en pigments a une importance pour l’évaluation toxicologique et pour celle du risque de sensibilisation, ainsi que pour la préparation d’un « détatouage ». En effet, si les réactions allergiques et immunes ne sont pas nécessairement dose-dépendantes, les réactions toxicologiques le sont généralement ; et avec de possibles associations synergiques entre plusieurs toxiques et parfois des phénomènes de sensibilisation et/ou potentialisation.

Peu d’études ont mesuré la densité exacte de pigments par millimètre carré de derme humain tatoué. Effectuer une telle mesure sur des surfaces significatives de peau nécessiterait de détruire le derme. Les chiffres disponibles sont donc des extrapolations faites à partir de biopsies humaines, ou ils sont issus du modèle animal (porcet souris de laboratoire mutante sans poils70,71).

À coloration égale, la teneur en pigment d’une peau tatouée varie selon de nombreux facteurs : épaisseur et transparence de l’épiderme, taille des cristaux de pigments, concentration de l’encre appliquée par le tatoueur, profondeur et couleur du pigment, procédé de tatouage9,71… Elle varie aussi selon le dessin et le motif, en particulier selon que le tatouage est plutôt constitué d’à-plats colorés denses ou de dégradés (un dégradé ou un effet de lavis est réalisé en introduisant moins d’encre et de pigment (moins de pénétration d’aiguille) ou en introduisant une encre plus diluée).

Rapportée à la masse du corps humain, la quantité totale de pigment injectée par le tatoueur est toujours très faible, mais dans la couche du derme concernée, elle l’est à « haute concentration »avec par exemple de 0,60 à 9,42 mg/cm2>, pour une teneur moyenne de 2,53 mg/cm2 dans le cas d’un tatouage au colorant rouge9.

La densité d’un tatouage évolue dans le temps pour au moins trois raisons :

  • certains pigments sont instables (au soleil en général) et peu à peu décomposés par la lumière71 ;
  • Certains pigments issus de la chimie organique semblent pouvoir être décomposés par des enzymes humaines (voir plus bas) ;
  • Une partie des pigments stables finissent par être extrait du derme par l’organisme ;

Fréquence des complications

Faute de suivi épidémiologique spécifique, on ne dispose pas de chiffres précis, et ils varient sans doute selon les pays, villes ou régions, mais selon une évaluation récente (2011) faite par Urdang et al. à l’attention des médecins urgentistes, des complications médicale associées au tatouage apparaissent chez 2 à 3 % des personnes tatouée72, moins fréquemment que pour le perçage qui est lui associé à des complications dans 9 % environ des cas73.

Ce taux de 2 à 3 % peut apparaître faible, mais rapportés à plusieurs millions de personnes tatouées chaque année, il reste préoccupant, d’autant que le risque nosocomial tend à augmenter et qu’on ignore si les nouvelles encres n’auront pas de conséquences à long terme.

Les types de risques

Ils sont à réévaluer périodiquement, car des encres et pigments nouveaux sont régulièrement apparus sur le marché depuis les années 107074 et parce que certains effets adverses n’apparaissent ou pourraient n’apparaître qu’après plusieurs années ou décennies.

Dans les années 2000, la médecine considère deux principaux types de risques qui sont : 

  1. le risque infectieux (lié aux outils perçant la peau, aux encres et à l’hygiène) ;
  2. le risque toxique/allergique (lié aux pigments et solvants des encres de tatouage).

Et quelques soupçons ou incertitudes existent pour d’autres types de risques ou cas particuliers ; il est à rappeler qu’une fois le microbe introduit dans l’organisme, via le sang et la lymphe il peut se déplacer et infecter des organes autres que la peau et éloignés du tatouage ; les poumons par exemple (une pneumonie interstitielle granulomateuse) induite par un tatouage a été décrite par Okuma & al.75). En cas d’infection survenant après un tatouage, le patient devrait penser à prévenir le médecin qu’il a récemment subi une opération de tatouage.

Le risque infectieux

C’est le risque le plus évident, car tatouer implique de faire pénétrer dans l’épiderme un instrument (aiguille) et des pigments, qui seront en contact direct (ou indirect via les encres) avec deux fluides corporels vulnérables au contact avec les microbes le sang et la lymphe, qui s’ils sont infectés peuvent être sources de Sepsis.

Si un instrument, une encre ou une peau mal désinfectée sont contaminants, diverses maladies peuvent être transmises. Les dangers considérés par la littérature sont :

  1. l’utilisation d’un même instrument sur plus d’une personne sans être parfaitement stérilisés, stockés, protégés et correctement manipulés ;
  2. la traversée d’une peau mal désinfectée ;
  3. l’utilisation d’encres contenant des microbes, ou de flacon contaminé (ou sans date de péremption) ;
  4. l’utilisation d’encre stérile, mais secondairement contaminée, par exemple dans la capsule de plastique où elle est préparée, capsule généralement neuve et à usage unique, mais pas toujours stérilisée.

Le microbe causant l’infection peut venir de l’encre ou d’une aiguille mal désinfectée, mais aussi du tatoueur ou du patient lui-même. L’infection peut aussi se produire durant la phase de cicatrisation. Ces risques sont bien entendu plus important chez les personnes immuno-déprimées (qui devraient éviter de se faire tatouer).

En Europe, une résolution du parlement invite les fabricants à ne produire que des encres stériles vendues en flacons étanches. Leur étiquetage devrait fournir les mêmes informations et garanties de sécurité sanitaire que celui des produits cosmétiques. Or, une étude danoise de 201176 qui a recherché les microbes (hors mycobactéries et virus) dans 58 encres différentes de tatouage achetées aux États-Unis et au Royaume-Uni par Internet a conclu que 31 % des fabricants concernés n’y donnaient que le nom de la marque, sans préciser aucun des ingrédients de l’encre, ni si elle était ou non stérilisée, ni si des précautions d’usages étaient à prendre en compte. Beaucoup d’étiquette ne présentait aucune date d’expiration. Sur les 58 encres, seules 42 % étaient présentées comme stériles (mais tous ne l’étaient pas en réalité). Une durée limite d’utilisation (2 à 3 ans) n’était indiquée que par 54 % des étiquettes. Plus d’un quart (28 %) des 58 flacons n’étaient pas étanches ou fuyaient visiblement (probablement en raison de la dépression subie dans les soutes des avions lors du transport aérien). Aucune levure ou champignons n’ont été détectés par cette étude, mais 10 % des flacons neufs et non-ouverts contenaient déjà des bactéries (y compris un produit garanti désinfecté par irradiation aux rayons gamma), et 17 % des flacons ouverts en contenaient aussi ; une partie de ces bactéries étant pathogènes pour l’Homme. De l’alcool était signalé comme additif sur 62 % des flacons ; plusieurs encre n’en contenant que 10 %, ce qui est insuffisant pour tuer certains microbes (7 % des encres contenant de l’alcool contenaient d’ailleurs aussi des microbes). 13 % des flacons signalent contenir un conservateur (en plus de l’alcool, mais un seul précisait le nom de ce conservateur. Un échantillon biocontaminé ne présentait pas d’étiquette stipulant que le produit était stérile, ni qu’il contenait un agent de conservation, mais indiquait une péremption de 1 an après ouverture (alors que pour un produit pharmaceutique, n’importe quel produit injectable à usage multiple aurait dû être jeté après 28 jour au maximum et après 14 h s’il contenait un agent conservateur).

Un des fabricants (anglais) précise sur une étiquette apposée sur le produit77 qu’il se déchargea de toutes responsabilité légale, en transférant cette dernière au tatoueur, et que son pigment n’était couvert par aucune garantie, de quelque sorte que ce soit, y compris pour le tatouage, et que ceci est une « condition de ventes ».

Une étude néerlandaise78 s’est intéressée en 2001 à la composition chimique et à la contamination microbiologique de 63 échantillons de produits utilisés pour le tatouage et le « maquillage permanent » aux Pays-Bas (à partir de flacons déjà ouverts ou non-ouverts)79. La présence d’éventuelles amines aromatiques cancérogènes a été recherchée, ainsi que certains métaux lourds7. Les auteurs ont recherché d’éventuelle bactéries (nombre total et identification de souches pathogènes), levures et moisissures79 : 11 échantillons (18 %) étaient microbiologiquement contaminés (dont 3 avant ouverture) ; sept échantillons contenaient plus de 100 000 bactéries/ml, avec des Pseudomonas dans 6 cas (10 %) et Pseudomonas aeruginosa dans 3 cas (5 % du total)79.

À priori, dans une officine moderne propre et employant des aiguilles à usage unique et respectant les bonnes pratiques, l’infection acquise lors d’un tatouage est rare80, ce qui n’est pas le cas avec des tatouages amateurs pratiqués dans de mauvaises conditions, dans les pays pauvres, en prison, chez les soldats ou dans certaines communautés « à risques » (Pour limiter le risque infectieux induit par le tatouage en prison, le Canada a autorisé en 2004 la création de salons de tatouage en prison81).

C’est dans le domaine du tatouage le risque le mieux traité par la littérature scientifique et médicale82 qui en décrit plusieurs variants et complications83.

L’infection bactérienne

Elle était probablement plus fréquente autrefois, mais on manque de données sur ce point. Le risque le plus grave était (et reste) la septicémie, qui peut se conclure par un choc septique et/ou par une gangrène nécessitant l’amputation et pouvant parfois conduire à la mort. Les progrès de l’hygiène, de la désinfection et de la médecine l’on rendu rare, mais l’apparition d’un nombre croissant de souches microbienne antibiorésistantes implique de rester vigilant.

Après le tatouage, le médecin peut aussi avoir à traiter :

  • un impétigo ; c’est la pathologie infectieuse du tatoué aujourd’hui la plus fréquente. Il est surtout associé au tatouage fait par un « amateur » ;
  • un érysipèle ; causée par la bactérie Streptococcus pyogenes ;
  • des furoncles ; ils sont parfois causés par des souches de la bactérie Staphylococcus aureus antibiorésistantes84 (methicillin-resistant Staphylococcus aureus ou MRSA) ;
  • un ecthyma, qui dérive souvent d’un impétigo non soigné, mal soigné ou colonisé par une bactérie antibiorésistante ;
  • une cellulite. C’est une pathologie plus rare mais très grave, constituée par une inflammation sévère et diffuse des tissus conjonctifs de la couche dermique et sous-cutanés tatoutée ou périphérique85(à ne pas confondre avec les capitons gras qui peuvent exister sous la peau, et qui portent en français le même nom). Elle peut conduire à la mort (par exemple en Nouvelle-Zélande quand la pratique du tatouage traditionnel Samoa, qui connait un regain d’intérêt (Pe’a) se fait dans de mauvaises conditions d’aseptie86) ;
  • des abcès87, et dans de rares cas des ulcérations chancroïdes (chancre mou) ;
  • une arthrite septique88, voire un choc septique89 ;
  • une infection par des mycobactéries ; le microbe, très résistant à l’alcool, aux acides (et aux traitements chlorés ainsi qu’à l’ozonation en présence de matière organique) est périodiquement retrouvé dans l’eau du robinet (dont en France90). Il peut alors être difficile à traiter91), notamment pour les souches les plus antibiorésistantes. En 2006 les CDC américains ont alerté sur le fait que des tatoueurs clandestins avaient été trouvés infectés par une staphylocoque potentiellement mortel et résistante aux antibiotiques dans au moins trois États des États-Unis, puis un autre rapport a montré qu’une « superbactérie » résistante aux antibiotiques dite MRSA (Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline) a été trouvé chez 44 des personnes en lien avec des tatouages illicites faits par 13 tatoueurs non autorisées dans l’Ohio, le Kentucky et le Vermont de 2004 à 2005. Trois des tatoueurs non autorisées impliquées dans des éclosions de SARM de l’Ohio avaient récemment été incarcérés, sans que l’on sache si la prison était la source de l’infection. Des encres contaminées par une mycobactérie (Mycobacterium chelonae) ont aussi été signalées aux États-Unis92,93. Dans ce cas une contamination peut avoir lieu, même dans une officine ayant des pratiques parfaites en termes d’hygiène. L’identification de la bactérie inoculée et son traitement peut prendre plusieurs semaines, avec un risque d’antibioréistance, seule des encres présentant des garanties de stérilité devraient être injectées dans la peau94. Les mycobactéries pourraient aussi venir de l’eau du robinet utilisée pour diluer l’encre (L’eau du robinet même quand l’eau est chlorée n’est pas tout à fait stérile, environ une dizaine d’espèces de mycobactéries ont ainsi été trouvées dans l’eau du robinet en France par Radomsky et al.95 ; 
    « Des cas d’infections cutanées à Mycobacterium tuberculosis (agent responsable de la tuberculose), inoculé lors du tatouage, ont surtout été observés au début du xxe siècle, mais aussi récemment avec le retour de la tuberculose ». 
    De plus, des infections à mycobactérie atypique91, à Mycobacterium leprae (agent responsable de la lèpre)83 ;
  • une syphilis ; des cas de transmission à partir de lésions (par exemple présentes sur ou dans la bouche du tatoueur) ont été documentés, de 1853à nos jours96. Mais il ne semble pas y avoir jamais eu de véritable étude épidémiologique sur ce risque particulier, ni à propos d’éventuels risques liés au tatouage chez une victime de la maladie de Lyme (dont les spirochètes commencent par se développer dans le derme, à partir d’une morsure de tique) ;
  • des cas de tétanos ont aussi été rapportés, « toujours reliés à des problèmes d’asepsie »83. Ce risque peut être diminué par un rappel de vaccination fait avant le tatouage ;
  • des co-infection sont possible. Elles peuvent éventuellement conduire à une septicémie97 en cas de mauvaise asepsie, si plusieurs microbes sont introduits dans la partie profonde de la peau via l’encre ou via les aiguilles98, avec un risque d’antibioréistance (ex en 2006, les CDC américiains ont détectés trois foyers regroupant 44 cas d’infection à staphylocoque résistant à la méthicilline, toujours acquis chez des tatoueurs clandestins99). En brouillant les symptômes, elles peuvent retarder le bon diagnostic et rendre plus difficile les traitements. Les pseudomonas parfois trouvés dans les encres peuvent être source d’infections100 et de problèmes nosocomiaux ;

L’infection par un champignon parasite de la peau.

Par exemple, le tatouage traditionnel samoan a parfois induit de graves (sporotrichoses, maladie mycotiques de type levuroses dues à Sporothrix schenckii, un microchampignon (moisissure) qui est à la fois toxique et parasite101,102).

Ici encore l’encre peut être le vecteur du champignon : À titre d’exemple, en 2004 la République tchèque a alerté les pays européens quant à la circulation de deux lots (no 7996988 et 7996989) d’une encre noire de tatouage contaminée par le champignon Acremonium fungi. Ce champignon pathogène qui peut causer de graves ostéites avait été trouvé dans une encre de marque Starbrite Colors Black Magic fabriquée aux États-Unis par Tommy’s Supplies. Il avait été découvert après l’hospitalisation pour un mycétome (tuméfaction infectieuse évoluant de façon chronique avec fistulisation) associé dans ce cas à un syndrome infectieux chez un patient récemment tatouée. Ce champignon résiste généralement aux médicaments, ce qui implique souvent une exérèse chirurgicale des zones infectées. La DGCCRF a retrouvé en France la même encre (dans les mêmes lots) chez deux distributeurs français, qui ont immédiatement demandé à leurs clients (s’ils les connaissaient) de ne plus utiliser ces encres. Les autorités belges ont également trouvé la bactérie Pseudomonas dans cette encre (retiré de la vente pour les deux lots incriminés). D’autres tests microbiologiques montreront que l’encre contenait des bactéries Pseudomonas aeruginosa et P putida, et aussi une bactérie du genre Aeromonas, ce qui a justifié une interdiction de toutes les encres de la marque marque Starbrite Colors dans l’attente d’analyses complémentaires (qui ont aussi révélé la présence de bacilles et de moisissures103.

Parasitoses

Elles semblent rares, mais la littérature a signalé des cas de zygomycoses104, ainsi que des dermatophyties95, leishmaniose95, sporotrichose95, coccidioïdomycose95, myctéomes à acremonium fungi95 faisant suite à un tatouage.

L’infection virale

Dans certains cas, le virus n’attaque que la peau :

Dans d’autres cas, l’infection virale est « systémique » (c’est-à-dire touche tout l’organisme) comme avec le VIH du Sida, l’hépatite B (avec risques ultérieurs de cirrhose et cancer du foie) ou l’hépatite C par exemple) sont documentées (en particulier dans les zones de prévalence de l’hépatite C, le tatouage est statistiquement significativement associé au risque de développer une hépatite C, même en éliminant les autres sources de risques : transfusion et IVUD (intravenous drug user ; usagers de drogues injectées par intraveineuse)106.

Ainsi au début des années 2000, une personne ayant été tatouée présentait en moyenne presque 10 fois plus (9 fois exactement) plus de risque d’être porteur de l’hépatite C5,107.

Rappel : certains virus survivent assez longtemps hors du corps en restant contaminants (ex : jusqu’à 7 jours pour l’hépatite C et de 7 à 28 jours pour l’hépatite B5.

Réactions inflammatoires

Les pigments et solvants ou additifs introduits dans la peau par les aiguilles sont perçus comme des corps étrangers par le système immunitaire. Il s’ensuit naturellement et normalement une réaction inflammatoire.

Cette réaction sera plus ou moins vive et se manifestera durant un délai variant selon la taille, la nature physicochimique, la pureté du pigment ; selon la nature des additifs de l’encre et aussi selon la réponse du système immunitaire. Cette réponse est propre à chaque individu. Elle a des bases génétiques, modulées par l’histoire immunitaire de chacun.  « Un large éventail de réactions inflammatoires » doit être mieux compris, car les différents « modèles d’inflammation peuvnet être associée à des troubles systémiques et d’autres peuvent servir d’importants indices pour un état infectieux sous-jacent »108.

Dans la plupart des cas les symptômes visibles d’inflammation disparaissent naturellement en deux à trois semaines109, mais dans quelque cas une inflammation chronique apparait110, voire (très rarement) une réaction immunitaire violente avec nécrose des tissus tatoués (même sans infection, par exemple chez un « patient de 40 ans suite à une réaction granulomateuse au pigment rouge d’un large tatouage pectoral, avec nécrose cutanée, sous-cutanée et abcès axillaire » (réaction granulomateuse et nécrotique avec adénite)111).

Réactions dermatologiques adverses secondaires

Après le stade inflammatoire induit par le piquetage des aiguilles et par l’introduction de corps étrangers dans le derme, la zone tatouée est considérée comme cicatrisée. Elle pourrait cependant dans certains cas rester une «  zone de plus faible résistance » (« Locus minoris resistentiae »109) susceptible de favoriser l’installation de pathologies telles que :

Dans ces cas cités ci-dessus, la cicatrisation, un défaut d’asepsie117 et/ou l’encre pourraient être en cause.

Un épaississement significatif du derme (+0,89 mm en moyenne) semble systématiquement associée aux effets adverses du tatouage sur la peau. Ce constat a été fait dans chacun des 73 cas de réactions adverses au tatouage étudiées via l’échographie par ultrason haute-fréquence lors d’une étude danoise récente (2013) ; l’épaississement est d’abord située sur la partie supérieure du derme extérieurs mais il se propage à des couches plus profondes parallèles au derme ; d’autant plus que la réaction au tatouage est sévère. L’épaisseur de la zone « écholucente » (couche plutôt transparentes à l’échographie) semble corrélée avec l’épaisseur de l’infiltration cellulaire (qui est elle, déterminé par l’examen microscopique). L’ultrason ne distingue pas de particularité liées aux réactions granulomateuses et pseudolymphomateuses qui se révèlent surtout par leur composante inflammatoire avancé118.

Réaction allergique

Certaines encres contiennent des pigments ou d’autres substances susceptibles d’être allergènes. La réaction de l’organisme présente alors une intensité qui n’est pas dépendante de la dose. Le caractère allergène du produit ne s’exprime que chez les personnes allergiques à de produit.

Ce type de réaction peut aussi apparaître progressivement à l’occasion de l’ajout de nouveaux tatouage sur la peau d’un patient « sensibilisé » (ou en cours de sensibilisation) à l’une des substances introduites dans le derme par le tatoueur. La sensibilisation a pu se faire lors de la période de cicatrisation d’un tatouage précédent, lors d’un détatouage119 ou dans un tout autre cadre, par exemple via un contact professionnel avec le colorant ou l’additif en cause) si les produits injectés contiennent des agents sensibilisants, c’est-à-dire générant une réaction de plus en plus vive au fur et à mesure du contact avec la molécule sensibilisante96.

Des réactions de plusieurs types sont rapportées par la littérature médicale :

Le travail de prévention de l’allergologue est rendu difficile par le fait que les types d’encres et de pigments varient selon les pays et les époques74 et par des étiquettes et même les fiches de sécurité renseignent mal sur la composition des encres de tatouage qui dans certains pays (Italie par exemple) n’est pas réglementé74. .

Le travail de diagnostic allergique est également difficile car les patch tests conçus pour le mercure, le chrome et le cobalt sont inadéquats face aux nouvelles encres organiques74 (par exemple, les pigments rouges sont encore la cause la plus fréquente de dermatite de contact allergique, mais il ne s’agit généralement plus de Sulfure de mercure, remplacé par de nouveaux pigments organiques dont certains pénètrent mal au travers de la peau, même sous occlusion, ce qui rend inadapté des patch-tests les concernant74. De plus, de nouveaux allergènes sont régulièrement identifiés74. Enfin, ces pigments peuvent évoluer dans le temps sous l’effet de la lumière solaire ou d’enzymes sécrétés par l’organisme.

Interférences avec l’imagerie médicale

Certains pigments métalliques (riches en oxyde de fer132) peuvent interférer avec l’imagerie médicale, de deux manières :

Risque toxicologique

Il est lié à la toxicité des pigments utilisés pour fabriquer les encres de tatouage, mais aussi à la toxicité ou au rôle synergique d’éventuels solvants ou additifs.

Risques liés à la toxicité de certaines encres

Une part importante des pigments utilisés sont depuis longtemps connus des toxicologues et médecins pour leurs propriétés hautement toxiques (et/ou cancérigène, mutagène ou reprotoxique pour certains d’entre eux) quand ils sont inhalés, ingérés ou introduits dans le sang ou divers organes. Mais faute d’études, leur toxicité et comportement sont encore mal connus dans les parties profondes (derme) de la peau.

De plus certains de ces produits pourraient développer des synergies (positives ou négatives).

Leur toxicité peut être exacerbée par la grande finesse des poudres industrielles colorées. Celle-ci leur permet en effet d’une part de pénétrer le sang ou la lymphe si elles sont introduites trop profondément dans le derme, et d’autre part d’être chimiquement beaucoup plus réactives en raison d’une surface développée, surface de contact et surface de réaction) plus importante. Des expériences animales, et d’exposition in vitro de cultures de cellules humaines, ont montré que les nanoparticules sont facilement phagocytées par certaines cellules, mais la plupart des expériences ont porté sur des particules inhalées, et non pas introduites dans le derme142. Les données sont donc encore limitées et ne permettent pas encore de suivi épidémiologique ou écoépidémiologique fin.

Des nanoparticules phagocytées par une cellule peuvent interagir avec les membranes plasmiques et les organites cellulaires, d’autant que certaines de ces particules sont des catalyseurs. Certaines d’entre elles peuvent amorcer la production d’espèces réactives de l’oxygène responsables d’un « stress oxydant » dû aux radicaux libres qu’ils engendrent, avec des « effets en cascade » qui demandent encore à être étudiés).

À titre d’exemple : 

Certains de ces colorants sont d’ailleurs pour cette raison interdits dans les produits cosmétiques (maquillage, crèmes et produits de soins de la peau…)79. Selon les résultats de cette enquête, aucun des fabricants de cette quarantaine de colorants n’a spécialement formulé ces colorants pour qu’ils soient utilisables en toute sécurité pour le tatouage, et « ils ne semblent pas être au courant du fait qu’on pouvait utiliser certains de leurs colorants standard à ces fins »79. De nombreuses complications médicales liées à ces colorants qui tendent à remplacer les colorants inorganiques traditionnels alors que leurs effets sur la santé à long terme restent inconnus79. Une autre étude (néerlandaise, en 2003) a trouvé 10 échantillons contenant des amines aromatiques cancérigènes sur 63 encres de tatouage (soit 17 %) utilisés pour le tatouage et le maquillage permanent aux Pays-Bas79.

  • Les encres et pigments rouges : selon les retours d’expériences cités par la littérature scientifique, ce sont ceux qui semblent poser le plus de problèmes147 d’allergies et de photoallergie, signalés dès les années 1960148,149. On a aussi observé des réactions pseudolymphomateuses150(nodules infiltrés limités à la zone où l’encre rouge a été utilisée, apparues quelques mois après le tatouage) avec guérison possible ou (rarement) évoluant vers un lymphome. Le pseudolymphome peut être distingué d’un lymphome vrai par microscopie électronique, l’immunohistochimie ou analyse moléculaire150. Dans ce type de cas, « le Traitement de choix est une excision des zones enflammées » ; un pseudolymphome de type Hyperplasie lymphoïde chronique151 peut aussi être traitée par abrasion au laser152). Histologiquement la lésion est décrite comme « infiltrat inflammatoire dermo-hypodermique lympho-histiocytaire dense, de type T (CD3+, CD5+, CD8+), associé à une réaction lichénoïde », avec « prise en charge est habituellement difficile » ; Plusieurs colorants rouge vif semblent poser problème, même quand ils ne sont pas à base de mercure153,143 ;

Risques liés à la toxicité des solvants ou additifs

Les sels métalliques ou d’autres pigments se présentent initialement sous forme de poudre. Pour être injectés dans le derme, ils doivent être mis en solution dans un solvant. En général, il s’agit d’eau déminéralisée avec des additifs tels que la glycérine ou de la listérine et de l’alcool qui joue aussi un rôle (s’il est présent en quantité suffisante) pour l’asepsie et la texture de l’encre143.

Le mélange solvant-additif pourrait exacerber l’effet toxique de certains pigments en favorisant leur pénétration dans le système sanguin ou lymphatique.

Risque de cancer

« Même si des cas de tumeurs malignes comme des mélanomes154,155,156,157, carcinomes basocellulaires, des carcinomes épidermoïdes et kératoacanthomes ont été rapportés au cours des 40 dernières années (chez des tatoués), on ne sait pas quel rôle jouent les tatouages dans leur pathogenèse ». Le risque de cancer n’est pas clairement démontré ni infirmé quand ce type de pigment est emprisonné dans le derme158 et tant qu’il y reste. Les métaux ne sont ni biodégradables ni même dégradables. S’il existe, ce risque ne se révèle qu’à long terme (il faut généralement plusieurs décennies pour qu’un cancer apparaisse). Il est donc à réévaluer en raison de l’apparition de nouveaux pigments (organiques) de tatouage.

Plusieurs arguments rendent ce risque crédible : Certains cancers peuvent avoir un traumatisme de la peau ou une infection comme origine. De plus, plusieurs composants des encres de tatouages (sels métalliques, colorants organiques et certains additifs) sont des cancérigènes avérés quand ils sont inhalés ou ingérés. C’est aussi le cas des HAP souvent trouvés dans les encres noires de tatouage (Regensburger et al. ont trouvé159 dans 19 encres noires du commerce analysées sept HAP classés « carcinogène humain probable » par l’EPA et/ou comme carcinogène humain par l’IARC(Benzo(b)fluoranthèneChrysèneBenz(a)anthracèneIndéno(1,2,3-cd)pyrèneBenzo(k)fluoranthèneBenzo(a)pyrèneDibenzo(a,h)anthracène).

Deux cas particuliers cités par la littérature sont le « maquillage permanent » et la suppression de tatouages ; Le maquillage permanent présente des risques à ne pas sous-estimer96, avec des complications nouvelles et de plus en plus fréquentes160. 
En 2006, la FDA avait déjà recensé plus de 150 rapports relatifs à des problèmes de santé induits par des maquillages permanents161,162 ;

Remarque : Un tatouage existant peut être source de pièges pour le diagnostic notamment pour l’histopathologie du mélanome163 l’un des cancers les plus dangereux. Le tatouage peut cacher ou rendre plus difficile le repérage (clinique et dermatoscopique) de cancers dont le premier symptôme est une lésion pigmentée164, et inversement une accumulation de pigments dans le derme ou une mauvaise cicatrice de tatouage peut être confondu avec un mélanome165 ou mimer un ganglion sentinelle de mélanome166,167.

Reprotoxicité ?

Des colorants contenant des métaux perturbateurs endocriniens ou reprotoxiques ont été utilisés dans le passé, parfois près de la thyroïde ou près organes génitaux (ou sur ces organes même) chez l’homme. 
Récemment, l’EPA a trouvé dans des colorants récents utilisés par des tatoueurs des phtalates. Du dibutyl phtalate a été trouvé dans 14 encres noires aux États-Unis8. Probablement rapidement métabolisés, par rapport à d’autres sources de phtalates, il ne semble pas être une source significative de risque pour le porteur du tatouage8 (bien que le comportement de phtalates directement injectés dans le derme ne semble pas avoir fait l’objet d’études). Le seul risque signalé concernerait la femme qui se ferait faire un tatouage alors qu’elle se prépare à faire un enfant, ou déjà enceinte8 ou allaitante8 (Cf. effet féminisant sur l’embryon ou le bébé). Le mercure, de même que l’arsenic168,169 sont aussi des perturbateurs endocriniens.

Du plomb (reprotoxique avéré, et source de saturnisme) a aussi été trouvé dans une étude ayant porté sur 17 encres noires de tatouage produites par 5 producteurs8.

Des études récentes ont mis en évidence une migration de certains colorants jusque dans les ganglions du système lymphatique4. Les encres de tatouage ne semblent pas avoir fait l’objet d’études de risque du point de vue d’une éventuelle migration de pigments ou substances reprotoxiques vers les organes reproducteurs ou les cellules reproductrices.

Risques induits par le « détatouage »

Burris et Kim concluaient en 2007 d’une enquête170 que 50 % environ des personnes tatouées exprimait des regrets et aimerait faire retirer leur tatouage.

Depuis les années 1980, les outils et moyens de « détatouage » ont beaucoup évolué et se sont largement diversifiés171 ; Jusque dans les années 1970, la salabrasion était utilisée, mais en étant très douloureuse et rarement de manière satisfaisante, notamment pour les tatouages faits sur les doigts, très persistants172,173). La dermabrasion et l’excision chirurgicale étaient d’autres alternatives. La méthode aujourd’hui la plus utilisée est la « photo-thermolyse sélective » qui vise à supprimer tout ou partie d’un tatouage par « destruction » des pigments par des lasers. Elle est parfois très performante, et de nouvelles pistes de développement sont espérées pour les années 2013-2020, par exemple en améliorant le laser ultrapulsé au CO2en le combinant avec un laser QS Nd:YAG (1064 nm)174…). Elle peut être appliquée à la plupart des tatouages (professionnels, amateurs, traumatiques et accidentels, cosmétiques et médicaux)175, mais elle doit toujours être appliquée avec précaution, et ne convient pas aux peaux naturellement pigmentées174) ni pour certaines encres qui au contraire foncent ou noircissent immédiatement et définitivement sous l’effet du laser176. On suppose que cet obscurcissement de la couleur – au moins dans certains cas – est dû à un changement d’état d’oxydation du pigment, avec par exemple une réduction de l’oxyde ferrique rouge (Fe2O3) en oxyde ferreux (FeO, noir de jais), via un processus chimique mal compris176. 
Un nombre parfois important de séances est nécessaire et le laser échoue encore à effacer certains tatouages, notamment pour les couleurs noires ou bleues
177.

Le détatouage laser présente en outre des incertitudes en termes d’impacts toxicologiques et de santé, car le laser vise ici les couches profondes de la peau. Il y intervient à plusieurs reprises car plusieurs séances sont généralement nécessaires.

Le niveau de risque pour la santé est encore mal évalué (pour le cancer notamment178), faute de suivi épidémiologique à court, moyen et long terme des personnes tatouées179 et/ou détatouées et d’autre part car quand un mélanome ou autre type de cancer apparait sur un tatouage ou à l’emplacement d’un ancien tatouage, ou sur le trajet du réseau lymphatique le plus proche, il est difficile de faire la part du hasard ou d’un éventuel lien causal178, il est difficile de différentier un cancer de la peau induit par le soleil d’un cancer éventuellement induit par les produits chimiques issus de pigments fragmentés en nanoparticules ou ions par le laser, mais « Plusieurs formes de lésions malignes de la peau ont été observées au site même du tatouage incluant le carcinome basocellulaire, le carcinome spinocellulaire et le mélanome malin », plaidant en faveur d’un risque réel96 ou encore le lymphome non-hodgkinien180.

Selon Varma et al. (du Département Dermatologie de l’université de l’Oregon), « des complications et des effets secondaires peuvent résulter de traitements au laser, incluant des cicatrices, une hypopigmentation, une  hyperpigmentation, une élimination incomplète du tatouage, une infection, des saignements et l’assombrissement de certaines encre de tatouage »181.

Plus précisément, la littératures médicale cite par exemple les problèmes et complications suivants :

Une revue de la littérature scientifique sur le détatouage laser a été faite par quatre chercheurs du Département de dermatologie et de chirurgie de la peau de l’Université de Miami ; publié en 20130189. Elle conclut encore à « des succès variables » avec notamment des problèmes de dépigmentation, réactions allergiques, débris de l’épiderme, assombrissement de certaines encres.  « Les effets indésirables possibles autres que des cicatrices et dépigmentation, ne sont pas pleinement compris », et les « patients doivent être avertis de la possibilité d’irréversible assombrissement de tatouage cosmétique »176 ; il ne leur reste alors que l’exérèse chirurgicaleArticle détaillé : détatouage.

Séquelles sociopsychologiques

Quand un tatouage initialement valorisant dans une certaine communauté, est devenu stigmatisant dans un autre contexte, le médecin, mais aussi le psychologue, psychiatre, travailleur social, parent, proches, etc. peuvent parfois avoir à prendre en charge une détresse psychologique.

Ce phénomène n’est pas nouveau, et est à l’origine de la demande (ancienne) de détatouage190. Un tatouage peut être regretté voire contribuer à une dégradation de l’image de soi. Il est alors source de souffrance psychoaffective. Peu de statistiques sont disponibles sur ces questions, mais à titre d’exemple environ 15 % des néerlandais tatoués regrettent leur tatouage et voudraient s’en débarrasser, parce qu’ils le jugent raté ou ne l’assument plus191,192.

Un tatouage mal effacé par le laser (ou par un autre moyen), notamment dans les cas de tatouages bleus-verts, ou faits avec des noirs à base d’oxyde de fer, ou certains tatouages « auto infligés » par des adolescents193, ou encore un tatouage déformé par l’âge ou des vergetures et/ou par l’extension de la peau du ventre lors d’une ou plusieurs grossesse(s) peuvent aussi être source de souffrance psychique.

Tatouages et péridurale


Position de l’aiguille ou du cathéterd’anesthésie péridurale.

En 2010, N. Kluger attire l’attention sur les risques posés par certaines formes de body art pouvant interférer avec l’accouchement (certains perçages notamment et des tatouages situés au niveau de la pose du cathéter d’anesthésie locorégionale périmédullaire dite « péridurale »194.

En 2012, environ 80 % des femmes accouchent sous péridurale195. Elle nécessite de traverser la peau au niveau des lombaires et jusqu’à la dure-mère.

La littérature ne mentionne pas de complications sérieuses en présence de tatouage, mais les tatouages positionnés sur la zone des lombaires semblent plus fréquents, et les tatouages féminins sont également proportionnellement plus fréquents. Or, si l’aiguille et le cathéter traversent un tatouage fait dans la région lombaire, il existe un risque d’introduction de microbes, d’antigènes ou de métaux ou pigments organiques près de la moelle ou dans la moelle (« une ponction en zone tatouée peut entraîner un carottage de tissu avec dépôt de pigments dans les espaces périmédullaires qui induirait alors un risque théorique de complications neurologiques tardives »).

Selon un sondage fait avec mise en situation en 2010, auprès de 54 anesthésistes de maternités du Languedoc-Roussillon, 57 % ont répondu qu’ils « piqueraient dans le tatouage, 39 % ne piqueraient pas et parmi ces derniers deux tiers seulement proposeraient une alternative à l’analgésie péridurale ». 
Si une césarienne était programmée ou nécessaire en urgence, la plupart de ces anesthésistes feraient une rachianesthésie et 70 % de ces anesthésistes ont signalé qu’il n’y a pas de réponse consensuelle dans leur service à ce sujet196.

Une solution technique proposée par Raynaud et al (2006) est d’ « essayer de ponctionner en dehors de toute zone pigmentée, soit en sélectionnant un espace sus- ou sous-jacent, soit en cherchant à l’intérieur du tatouage un espace libre. En cas d’impossibilité, une incision limitée du derme peut permettre l’introduction de l’aiguille sans risque de carottage. La conduite à tenir doit être décidée dès la consultation d’anesthésie, après avoir informé le patient. »197.

Historique des mises en garde

Les raisons listées ci-dessus ont motivé diverses autorités médicales et de santé publique a émettre des alertes et/ou des recommandations d’interdiction, réglementation et contrôle des encres et colorants utilisés par les tatoueurs, dont en France

D’autres mises en garde ont été adressées par exemple par :

Législation, juriprudence et tendances réglementaires

Depuis la fin des années 1990, les législations nationales ou internationales tendent à évoluer, pour combler les lacunes juridiques concernant les encres (au mieux assimilées à des produits cosmétiques alors qu’elles sont injectées) et pour mieux prendre en compte les risques infectieux et toxiques et liés aux colorants et additifs chimiques nouveaux.

Une première tendance a été de créer une législation sur le tatouage et d’au moins aligner les encres injectables dans le derme sur les produits cosmétiques. Des listes de produits autorisés ou interdits sont aussi en préparation.

Aux États-Unis

En 2005, en Californie, un procès a fait suite à une plainte de l’ American Environmental Safety Institute (AESI) déposée contre huit compagnies201produisant des encres de tatouage, pour violation du droit californien (California’s Proposition 65) qui exige que les Californiens soient averti – avant l’exposition – quand ils sont mis en présence de substance chimiques susceptibles d’induire un cancer, des malformations congénitales ou d’autres problèmes de reproduction. 
Ce procès a été motivé par le fait que le tatouage (des adolescents notamment) est devenue un vaste marché et que les futurs tatoués ne sont pas prévenus qu’ils vont être exposés de manière chronique à certains métaux toxiques et à de nouveaux colorants non métalliques pouvant néanmoins contenir « des traces d’
antimoine, d’arsenic, de béryllium, de chrome, de cobalt, de plomb, de nickel et de sélénium »54. Selon Deborah Sivas (pdt de l’AESI), l’encre d’un tatouage de 3 x 5 pouces apporte de 1 à 23 microgrammes de plomb, à comparer à la norme de 0,5 microgrammes/jour autorisées par la Proposition 6554. Le microscope montre que des nanoparticules de deux encres noires au noir de carbone (particules de 40 et environ 50 nanomètres) injectée dans le derme de la souris sont d’abord captées par des macrophages en générant immédiatement des cytokinesinflammatoires202 puis dans les 10 à 20 semaines qui suivent interviennent les mastocytes et fibroblastes dermiques qui fixent ces particules dans le derme alors que l’inflammation diminue. Mais la manière dont on évalue le devenir dans le temps des pigments des encres reste un problème note Westley Wood, président de Unimax Supply (fournisseur d’équipement de tatouage et producteur d’encres qui a opté pour un règlement à l’amiable dans ce procès) ; faut-il considérer qu’ils sont biologiquement actifs chaque jour de la vie qui reste au tatoué, ou la part des produits non fixés est elle « dissipée dans le corps en un mois ? »54. 
Linda Dixon (Présidente de l’« American Academy of Micropigmentation
203 », une association qui rassemble des personnes intéressées par le secteur commercial du tatouage et des produits cosmétique associés, incluant le fabricant Kolorsource d’encre de tatouage) estime que « la toxicité des métaux n’a pas été un problème observé (…) l’Information sur les pigments dans les produits traditionnels de tatouage est généralement un secret commercialet non partagée . Nous avons besoin d’une information scientifiquement fondée »54 ; elle suggère que soit publiée une liste de pigments connus pour être sans danger et de ceux qui sont connus pour être toxiques54. À la suite de ce procès, depuis 2007, deux des principaux producteurs d’encres doivent en californie appliquer sur leurs produits, catalogues et sites web une étiquette d’avertissement précisant que certaines encres « contiennent de nombreux métaux lourds, notamment du plomb, de l’arsenic et d’autres et que certains de leurs ingrédients ont été reliés au cancer et à des malformations congénitales »204.

En Europe

Ces colorants doivent désormais être conformes aux législations sur les produits cosmétiques205. Certains d’entre eux doivent théoriquement aussi répondre à la législation sur les substances dangereuses, toxiques, cancérigènes, mutagènes ou reprotoxiques et aux « Critères concernant les procédés et les substances chimiques »206, y compris pour le maquillage permanent79,207.

Une harmonisation européenne des dispositifs de cosmétovigilance est également prévue208 et devrait être cadré par un règlement Cosmétique attendu pour 2013-2014208.

En France

Contrôles sanitaires et toxicologiques des encres

Ils devraient concerner les aspects microbiens d’une part et le risque allergène et toxicologique d’autre part.

Les encres utilisées dans les pays riches semblent produites dans quelques pays seulement, et elles sont souvent commandées par Internet. Ainsi au Danemark, une enquête sur les tatoueurs traditionnels a conclu que tous (à l’exception d’un seul fabriquant lui-même ses propres encres de tatouage) utilisent des encres fabriquées à l’étranger217. Les autorités environnementales ou sanitaires du pays ne peuvent donc pas contrôler les processus industriels de production des pigments ou des encres.

Évaluation des risques

Alors qu’il existe depuis longtemps une législation pour les médicaments et les transfusions et en France des structures d’hémovigilance et de sécurité transfusionnelle, il n’y a toujours pas en 2013 de loi avec décret d’application en vigueur sur les encres de tatouage, qui sont pourtant injectées dans le corps. Un décret a été préparé en s’appuyant sur la réglementation sur les cosmétiques. Ce décret par du principe logique que si un produit est interdit en contact externe avec la peau, il devrait aussi l’être en injection dans le derme par les aiguilles de tatouage.

Cosmétovigilance

Sous l’égide du ministère français de la santé et d’une loi de 2004218, L’AFSSAPS a mis en place une unité de « cosmétovigilance » chargé de surveiller le « marché des produits cosmétiques, en l’absence de mécanisme d’autorisation préalable d’évaluation des produits »219 pour détecter les problèmes émergents, notamment liés au développement du tatouage ou de nouveaux produits ou modes de tatouer219 et rappelle régulièrement que « tout effet indésirable consécutif à l’utilisation de produits cosmétiques doit être déclaré à l’Agence » (avec par exemple 210 déclarations retenues en 2010, dont 14 liées à un tatouage au henné noir / 57 % des déclarations provenaient de dermatologues)219. 
L’allergo-vigilance
220 a montré en France en 2007 (1re étude multicentrique de fréquence des consultations allergologiques auprès de 138 allergologues) alors que 7,9 % des allergologues ont observé des allergies aux piercings, 18,9 % ont identifié une allergie au henné de tatouages semi-permanents et/ou ont repéré des eczéma de contacteczéma généraliséprurit et œdème dus aux tatouages. Les auteurs attirent l’attention sur « le risque d’allergie grave à la PPD, la nécessité d’une surveillance à long terme d’un risque de lymphocytome cutané, les difficultés thérapeutiques et un encadrement des pratiques » ;

Mieux explorer/diagnostiquer l’état et l’impact d’un tatouage

Pour préparer un « détatouage » ou préciser l’étiologie d’anomalies dermatologiques apparues au droit d’un tatouage, le médecin (de médecine légaleéventuellement) et le biologiste peuvent et doivent s’appuyer sur :

Déficits d’évaluation

Le risque toxique lié aux pigments, comme celui induit par les solvants et additifs sont tous mal ou incomplètement évalués, pour plusieurs raisons :

Prévention et gestion des risques

Différentes vues d’un autoclave, instrument nécessaire à la désinfection des aiguilles, buses, etc. Il contribue à la maitrise du risque infectieux.

Elle s’appuie sur l’application de divers principes, dont :

Incertitudes et besoins de recherches

Elles concernent notamment :

Le matériel à stériliser doit être prénettoyé immédiatement après usages (pour éviter la formation de biofilms et la présence de sang séché où des microbes peuvent survivre). Lors des opérations de nettoyage, le prérinçage et rincage des matériels se faisant généralement à l’eau courante, de faibles quantités de métaux toxiques sont envoyées vers l’égout et la station d’épuration. Des guides de bonnes pratiques ont été publiés, par exemple par l’État de l’Arizona qui a édicté une législation spécifique à cet égard252

Questions éthiques

Face à la personne qui considère de plus en plus que son corps lui appartient253 – comme dans le cas de la pratique du perçage – le médecin, comme le tatoueur doivent trouver à partir de quand et jusqu’où intervenir pour informer quant aux risques et dangers de ces opérations, quant à leur caractère quasi-irréversible254 et le cas échéant mettre en garde le futur tatoué, ou le tatoué souhaitant se faire retirer un tatouage, notamment quand la personne présente des vulnérabilités physiques, médicales ou sociopsychologiques255.

Leur discours sur les risques et précautions à prendre devrait aussi tenir compte des motivations qui varient beaucoup selon l’âge et la personne désirant se faire tatouer256.

Notes et références

  1.  En France, un produit de tatouage est « toute substance ou préparation colorante destinée, par effraction cutanée, à créer une marque sur les parties superficielles du corps humain à l’exception des produits qui sont des dispositifs médicaux au sens de l’article L. 5211-1 (article L. 513-10-1 du Code de la santé publique) »
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  206.  décision 2002/371/CE de la Commission du 15 mai 2002 établissant les critères d’attribution du label écologique communautaire aux produits textiles et modifiant la décision 1999/178/CE, notamment les points suivants situés en annexe dans la partie « Critères concernant les procédés et les substances chimiques » : le point 22 a concernant les colorants cancérogènes, mutagènes ou toxiques pour la reproduction qui ne doivent pas être utilisés et le point 23 concernant les colorants potentiellement sensibilisants
  207.  résolution ResAP(2008)1 du Conseil de l’Europe sur les exigences et les critères d’innocuité des tatouages et des maquillages permanents (remplaçant la résolution ResAP(2003)2 sur les tatouages et les maquillages permanents), adoptée par le Comité des ministres le 20 février 2008, notamment les tableaux 1 et 2
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Annexes

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Articles connexes

Illustrations médicales

Outils de formation/pédagogie

Liens externes

Législation concernée (non exhaustif)

  • Décret no 2008-149 du 19 février 2008 [archive] fixant les conditions d’hygiène et de salubrité relatives aux pratiques du tatouage
  • Décret no 2008-210 du 3 mars 2008 [archive] fixant les règles de fabrication, de conditionnement et d’importation des produits de tatouage.
  • Arrêté du 23 décembre 2008 [archive] fixant les modalités de déclaration des activités de tatouage par effraction cutanée, y compris de maquillage permanent et de perçage corporel
  • Arrêté du 11 mars 2009 [archive] relatif aux bonnes pratiques d’hygiène et de salubrité pour la mise en œuvre des techniques de tatouage par effraction cutanée, y compris de maquillage permanent et de perçage corporel, à l’exception de la technique du pistolet perce-oreille
  • Arrêté du 20 janvier 2010 [archive] (Code de la santé publique) modifiant l’arrêté du 12 décembre 2008 relatif à la formation des personnes qui mettent en œuvre les techniques de tatouage par effraction cutanée et de perçage corporel.

Bibliographie

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